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| Vous êtes un(e) : |
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| Situation familiale : |
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Nombre de mois assurance dans les 36 derniers mois :
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| Date de naissance (jj/mm/aaaa) : |
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| Date d'obtention du permis
de conduire : |
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| Avez vous obtenu votre permis dans le cadre de la conduite accompagnée ? |
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| Coefficient de Réduction /
Majoration : |
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| Quelle est votre profession ? |
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Quels seront les
conducteurs
habituels du véhicule ? |
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| Vous
déclarez : |
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Ne pas avoir fait l'objet d'une
résiliation pour sinistre, fréquence
anormale de sinistre, fausse déclaration,
non paiement (sauf résiliation datant de moins
de 3 mois et paiement régularisé) |
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Ne pas avoir fait l'objet dans
les 5 dernières années d'une condamnation
(même amnistiée) pour imprégnation
alcoolique ou conduite de sous l'emprise de stupéfiants |
| - |
Ne pas avoir fait l'objet dans les 5 dernières années d'un retrait de permis de conduire de plus de 45 jours |
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Ne pas avoir fait l'objet quelqu'en soit la durée, d'un retrait de permis consécutif à un accident responsable ou à un état d'ivresse ou conduite sous l'emprise de stupéfiants |
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Ne pas avoir fait l'objet d'une
annulation de permis |
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Ne pas être atteint d'une
infirmité ou d'une maladie aggravant les
risques de circulation |
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