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sans engagement de votre part.
Vous êtes un(e) : 
Situation familiale :
 
Nombre de mois assurance dans les 36 derniers mois :  
 
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : 
 
 
Date d'obtention du permis de conduire : 
 
 
Avez vous obtenu votre permis dans le cadre de la conduite accompagnée ?
 
Coefficient de Réduction / Majoration : 
aide
 
Quelle est votre profession ? aide
 
Dans les 24 derniers mois, combien de sinistres avez vous déclaré
(comptez tous les sinistres y compris Bris de Glaces, Vol, Incendie, etc…)   
 
 
Quels seront les conducteurs
habituels du véhicule ?
 
 
Vous déclarez :
- Ne pas avoir fait l'objet d'une résiliation pour sinistre, fréquence anormale de sinistre, fausse déclaration, non paiement (sauf résiliation datant de moins de 3 mois et paiement régularisé)
- Ne pas avoir fait l'objet dans les 5 dernières années d'une condamnation (même amnistiée) pour imprégnation alcoolique ou conduite de sous l'emprise de stupéfiants
- Ne pas avoir fait l'objet dans les 5 dernières années d'un retrait de permis de conduire de plus de 45 jours
- Ne pas avoir fait l'objet quelqu'en soit la durée, d'un retrait de permis consécutif à un accident responsable ou à un état d'ivresse ou conduite sous l'emprise de stupéfiants
- Ne pas avoir fait l'objet d'une annulation de permis
- Ne pas être atteint d'une infirmité ou d'une maladie aggravant les risques de circulation
 
Oui     Non   
 
 
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